Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 24 ноября 2021 г. № 1094н
Форма рецептурного бланка № 107-1/у
Министерство здравоохранения
Российской Федерации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
Медицинская документация	
Наименование (штамп)
медицинской организации		Форма № 107-1/у	
		Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 ноября 2021 г. № 1094н	
Наименование (штамп)
индивидуального предпринимателя
(указать адрес, номер и дату лицензии,
наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)			

	
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«		»		20		г.	
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента  

Дата рождения  

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки)  

руб.	коп.	Rp.	

руб.	коп.	Rp.	

руб.	коп.	Rp.	

Подпись
и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)		М.П.	

Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (		)	
(нужное подчеркнуть)	(указать количество дней)		

Оборотная сторона
Отметка о назначении лекарственного
препарата по решению врачебной комиссии	

Приготовил	Проверил	Отпустил