Приложение
к Административному регламенту Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по утверждению документации по планировке территорий, предусматривающей размещение объектов федерального значения и иных объектов капитального строительства, размещение которых планируется на территориях двух и более субъектов Российской Федерации (за исключением случаев, когда полномочие на утверждение документации 
по планировке территории возложено на иные федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации), утвержденному приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
от 21 октября 2021 г. № 769/пр
ФОРМА
В Министерство строительства и 
жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
От кого  

наименование заявителя (фамилия, имя,

отчество (последнее – при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность, – для физических лиц

полное наименование организации, ИНН, 
ОГРН – для юридических лиц

почтовый индекс, адрес

адрес электронной почты (при наличии)

реквизиты доверенности, в случае обращения представителя

Тел.:  

Заявление
об утверждении документации  по планировке территории
Прошу утвердить документацию по планировке территории, предусматривающую размещение объекта  
вид и наименование объекта

основные характеристики планируемого к размещению объекта
	,

планируемого к размещению на территории  

населенные пункты, поселения, городские округа, муниципальные районы, субъекты Российской Федерации, на территории которых расположен планируемый к реконструкции объект

Документы территориального планирования утверждены  

реквизиты акта, которым утверждены документы территориального планирования, предусматривающие размещение объекта либо обоснование отсутствия необходимости отображения объекта на схемах территориального планирования
Реквизиты приказа Минстроя России о подготовке документации по планировке территории, утверждающего задание на разработку документации по планировке 
территории  	.

В случае принятия решения о подготовке документации по планировке территории заявителем самостоятельно, указывается соответствующий пункт части 1.1 статьи 45 Градостроительного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 1, ст. 16; 2021, № 1, ст. 33). К заявлению прилагается документ (решение о подготовке документации по планировке территории), утверждающий задание о разработке документации по планировке территории, задание на разработку документации по планировке территории.
Правообладателями существующих линейных объектов, подлежащих реконструкции, в случае подготовки документации по планировке территории в целях их реконструкции указываются сведения о праве лица на существующий объект капитального строительства, подлежащий реконструкции, а также сведений о наличии прав иных лиц на объект капитального строительства (при наличии таких лиц).
Субъектами естественных монополий указывается номер и дата приказа Федеральной антимонопольной службы о включении в реестр субъектов естественных монополий.
Документация по планировке территории согласована со следующими органами, владельцами автомобильных дорог (письма о согласовании прилагаются):  

указывается полное наименование согласующих органов, владельцев автомобильных дорог и реквизиты писем

о согласовании
	.

Согласующие органы, не представившие по истечении 15 рабочих дней со дня получения документации по планировке территории уведомления о согласовании такой документации (документы, подтверждающие получение согласующими органами документации по планировке территории, прилагаются):  

указывается полное наименование согласующих органов, не представивших

уведомления о согласовании документации по планировке территории
	.

Владельцы автомобильных дорог, не представившие по истечении 30 календарных дней со дня  получения документации по планировке территории уведомления о согласовании такой документации (документы, подтверждающие получение владельцами автомобильных дорог документации по планировке территории, прилагаются):

указывается полное наименование владельцев автомобильных дорог, не представивших

уведомления о согласовании документации по планировке территории
	.

Заверяю, что ответ от указанных органов, владельцев автомобильных дорог не получен.
					
должность		подпись		фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.	
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации.
Приложение:

должность		подпись		фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.