Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. № 1073н
Форма
Акт безвозмездной передачи донорской крови
и (или) ее компонентов
от «		»		20		г. №		
Организация-поставщик:

(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице  

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя:

(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице  

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:
№
п/п	Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении № 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 июня 2019 г. № 797 *	Объем	№ контейнера	Группа крови по системе АВ0	Резус-принадлежность	Антигены эритроцитов (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7