Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения об исчезновении характерных для данного географического объекта условий и о невозможности производить товар, который обладает особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, в отношении которого зарегистрировано наименование места происхождения товара, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 2 июля 2021 г. № 699н
Форма
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
в выданных в результате предоставления государственной
услуги документах
Заявитель:		
	полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование
(при наличии), организационно-правовая форма – для юридических лиц и государственных органов; фамилия, имя, отчество 1 – для индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа	

Адрес:		
		
	для юридического лица и государственного органа – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	

Прочая
контактная информация:		

	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	

в лице		
	фамилия, имя, отчество 2, должность	

действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя	
заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия или подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, 
прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном
носителе	
направить:
	на бумажном носителе
по адресу:		
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Заявитель

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
	М.П.
(при наличии)		
		(подпись)	

Исх. № 	«		»		20		г.