Приказ Минздрава России от 02.07.2021 N 699н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения об исчезновении характерных для данного...

Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

заключения об исчезновении характерных

для данного географического объекта

условий и о невозможности производить

товар, который обладает особыми

свойствами, указанными в Государственном

реестре географических указаний

и наименований мест происхождения

товаров Российской Федерации,

в отношении которого зарегистрировано

наименование места происхождения товара,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 2 июля 2021 г. N 699н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

об исправлении допущенных опечаток

и (или) ошибок в выданных в результате предоставления

государственной услуги документах

Заявитель: ________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное

наименование (при наличии), организационно-правовая

форма - для юридических лиц и государственных органов;

фамилия, имя, отчество <1> - для индивидуального

предпринимателя

ОГРН: ИНН:

___________________________________________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем _____________________________________________________

личность для личность индивидуального предпринимателя:

серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование

выдавшего паспорт органа

Адрес: _____________________________________________________

_____________________________________________________

для юридического лица и государственного

органа - место нахождения, для индивидуального

предпринимателя - место жительства

Прочая _____________________________________________________

контактная _____________________________________________________

информация: _____________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице _____________________________________________________

фамилия, имя, отчество <2>, должность

действующего на

основании _____________________________________________________

наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия заявителя

заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в

выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание

на конкретные ошибки

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия или подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги,

прошу:

отметить нужное:

┌─┐

│ │ выдать на бумажном

└─┘ носителе

направить:

┌─┐

│ │ на бумажном носителе

└─┘ по адресу: _________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

________________________________ (при наличии) ____________________________

(подпись)

_____________

Исх. N "__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Отчество - при наличии.

<2> Отчество - при наличии.

Приложение N 2. Заключение об исчезновении характерных для данного географического объекта условий и о невозможности производить товар, который обладает особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, в отношении которого зарегистрировано наименование места происхождения товара (Рекомендуемый образец)