Приложение № 1
к Порядку взаимодействия подразделений Госавтоинспекции с организациями, осуществляющими образовательную деятельность и реализующими основные программы профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий, при проведении экзаменов на предоставление специального права на управление транспортными средствами соответствующих категорий и входящих в них подкатегорий, утвержденному приказом МВД России
от 19.10.2021 № 764
(рекомендуемый образец)
Руководителю  
(наименование подразделения Госавтоинспекции)
СВЕДЕНИЯ
о лицах, обучающихся по программе  		водителей транспортных средств
(подготовки, переподготовки, повышения квалификации)
Организация:  
(наименование и адрес местонахождения организации, осуществляющей образовательную деятельность)
Категория (подкатегория) ТС:		Дата начала обучения:		Дата окончания обучения:		

	Анкетные данные	Документ, удостоверяющий личность	
№ п/п	Фамилия	Имя	Отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство	Наименование документа	Серия, номер	Кем выдан	Код подразделения	Дата выдачи	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Медицинское заключение	Серия и номер водительского удостоверения 1	Подпись кандидата в водители	
Страна	Регион	Населенный пункт	Улица	Дом	Корпус	Квартира	Серия и номер	Дата выдачи	Регион выдачи	Наименование медицинской организации	Серия и номер лицензии		С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен	
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	

«		»		20		г.				
							(должность, подпись, фамилия, инициалы уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)