С 13.03.2024 действуют Правила регулирования обращения ветеринарных лекарственных средств в ЕАЭС. О переходном периоде см. Решение Совета ЕЭК от 21.01.2022 N 1.
Приказ Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для...

Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата регистрационного удостоверения лекарственного препарата (Форма)

Приложение N 7

к Административному регламенту Федеральной

службы по ветеринарному и фитосанитарному

надзору предоставления государственной

услуги по государственной регистрации

лекарственных препаратов для ветеринарного

применения, утвержденному приказом

Федеральной службы по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

от 28 июля 2021 г. N 846

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата регистрационного удостоверения

лекарственного препарата

Прошу выдать дубликат регистрационного удостоверения лекарственного

препарата ________________________________________________________________.

(торговое наименование лекарственного препарата)

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного

препарата:

наименование _____________________________________________________________;

адрес ____________________________________________________________________;

телефон: _____________________, факс (при наличии): ______________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

место производства: ______________________________________________________.

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

номер ____________________________________________________________________,

дата государственной регистрации лекарственного препарата:

"__" __________________ г.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата ___________________________;

международное непатентованное, или группировочное наименование, или

химическое наименование лекарственного препарата: _________________________

__________________________________________________________________________;

состав лекарственного препарата ___________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества

каждого из них)

лекарственная форма ______________________________________________________.

4. Основание для выдачи дубликата регистрационного удостоверения

лекарственного препарата - в связи с утратой/повреждением (нужное

подчеркнуть) регистрационного удостоверения.

Заявление подает __________________________________________________________

(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество

(при наличии) представителя

___________________________________________________________________________

адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя

(при необходимости).

"__" ___________ 20__ г.

__________________/________________________________________________________

(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Печать (при наличии)

Приложение N 6. Заявление об отмене государственной регистрации лекарственного препарата, об исключении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, из государственного реестра (Форма) Приложение N 8. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Рекомендуемый образец)