Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для ветеринарного применения, утвержденному приказом Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 г. № 846
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отмене государственной регистрации лекарственного препарата, 
об исключении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации,
из государственного реестра
Прошу отменить государственную регистрацию лекарственного препарата для ветеринарного применения  	.
(торговое наименование лекарственного препарата)
1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:
наименование  	;

адрес  	;

телефон:		, факс (при наличии):		;	
адрес электронной почты (при наличии):  	.

2. Сведения о регистрационном удостоверении:
Номер  	.

Дата государственной регистрации лекарственного препарата:
	.

3. Сведения о лекарственном препарате:
торговое наименование лекарственного препарата  	;

международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование лекарственного препарата:  

	;

состав лекарственного препарата  

	;
(указать перечень веществ, входящих в состав, с указанием количества каждого их них)
лекарственная форма  	.

4. Причина отмены  	.
(указывается причина отмены)
Заявление подает  
(полное наименование организации-заявителя, фамилия имя отчество (при наличии) представителя)

адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).
«		»		20		г.	

	/		
(подпись	/	фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

Печать (при наличии)