Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для ветеринарного применения, утвержденному приказом Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 г. № 846
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении фармацевтической субстанции, произведенной
для реализации, в реестр лекарственных средств
Прошу включить фармацевтическую субстанцию, произведенную
для реализации, в реестр лекарственных средств
	.
(название – фармацевтической  субстанции)
1. Заявитель  	.
(полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)
	.
(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), ИНН)
2. Представитель Заявителя  

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии),
документ, подтверждающий полномочия представителя – дата/№)
3. Разработчик фармацевтической субстанции
	.
(полное наименование юридического лица, адрес, телефон)
4. Производитель фармацевтической субстанции

(полное наименование юридического лица)
	.
(адрес, телефон)
5. Место производства фармацевтической субстанции 

	.
(наименование и адрес производства)
6. Сведения о фармацевтической субстанции:
наименование международное непатентованное, или группировочное, или химическое
	;

форма выпуска  	;

сфера применения  	;

описание фармакологических и фармакодинамических или иммунобиологических свойств:
	.

7. Сведения о включении фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств для ветеринарного применения
	.
(номер и дата включения в Российской Федерации и (или) за рубежом)
8. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1)  	;

2)  	;

n)  	.

«		»		20		г.	

	/		
(подпись	/	фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

Печать (при наличии)