Приложение N 6. Заявление об отмене государственной регистрации лекарственного препарата, об исключении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, из государственного реестра (Форма)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отмене государственной регистрации лекарственного препарата,

об исключении фармацевтической субстанции, произведенной

для реализации, из государственного реестра

Прошу отменить государственную регистрацию лекарственного препарата для

ветеринарного применения _________________________________________________.

(торговое наименование лекарственного препарата)

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного

препарата:

наименование _____________________________________________________________;

адрес ____________________________________________________________________;

телефон: ______________________, факс (при наличии): _____________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

Номер ____________________________________________________________________.

Дата государственной регистрации лекарственного препарата:

__________________________________________________________________________.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата ___________________________;

международное непатентованное, или группировочное наименование, или

химическое наименование лекарственного препарата: _________________________

__________________________________________________________________________;

состав лекарственного препарата ___________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества

каждого из них)

лекарственная форма ______________________________________________________.

4. Причина отмены ________________________________________________________.

(указывается причина отмены)

Заявление подает __________________________________________________________

(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при

наличии) представителя

___________________________________________________________________________

адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя

(при необходимости).

"__" ___________ 20__ г.

__________________/________________________________________________________

(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Печать (при наличии)