Приложение № 3
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 10.11.2002 № 344
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей
В Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России от:  

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку к производству российской продукции, наименование, страна происхождения и юридический адрес организации-производителя и поставщика импортной продукции)
ИНН  

Банковские, почтовые реквизиты  

Прошу провести государственную регистрацию  

(наименование средства с указанием товарного знака (при его наличии) и его назначение)
К заявлению прилагаю следующие документы:

Заявитель

(подпись, Ф.И.О., печать)
Заявление принято “		”		200		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения, принявшего заявление)