Приложение 2
к Приказу от 09.10.2001 № 40
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ НАДЗОР

(субъект Российской Федерации)

(наименование учреждения государственной ветеринарной службы)
адрес:  

телефон:		факс:		
АКТ
отбора проб продукции животного и растительного происхождения
№	00-00-	/	от “		”		200		г.	
Город (район, населенный пункт)  

Место отбора проб  
(наименование и адрес проверяемого объекта)
Мною,  
(ф.и.о., должность представителя госветслужбы, осуществляющего отбор проб)

в присутствии  
(указать должность, ф.и.о. представителя(ей) проверяемого объекта,

юридического лица, индивидуального предпринимателя, владельца продукции)
проведена ветэкспертиза (осмотр)  
(указать наименование продукции)
Размер партии:		, дата поступления		,	
	(вес нетто, количество мест)				
	.
(указать наименование и номер транспортного средства)
Сопроводительные документы:
ветеринарное свидетельство, ветсправка	№		от		,	
(ненужное зачеркнуть)					
удостоверение качества и безопасности	№		от		,	

товарно-транспортная накладная	№		от		,	
отсутствие документов  
(указать каких)
Продукция изготовлена  
(страна происхождения или субъект Российской Федерации,
	, срок реализации		
изготовитель, дата изготовления)			
Результат экспертизы (осмотра)  

Основание для направления продукции на исследование:  

Пробы отобраны в		часов		мин. согласно		
					(указать наименование документа)	
в количестве		, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)		
			(указать оттиск на пломбе)	
направляются в  
(указать наименование учреждения, лаборатории)
для  
(указать виды исследований)

Реализация продукции до получения результатов лабораторных исследований запрещается. Владелец продукции обязан обеспечить ее изолированное хранение.
Подпись специалиста госветучреждения, проводившего отбор проб:
			
(подпись)		(ф.и.о.)	
Подпись владельца продукции или его представителя:
			
(подпись)		(ф.и.о.)	
Отметки о получении проб:
Пробы получил  
(указать должность, ф.и.о. специалиста госветлаборатории)
Дата получения		, время:		ч.		мин. Подпись		
Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен (направлен):
1-й экземпляр – владельцу продукции;
2-й экземпляр – государственной ветеринарной лаборатории;
3-й экземпляр – главному госветинспектору района (города).