Приложение № 1
к Особенностям порядка назначения и выплаты страхового обеспечения отдельным категориям застрахованных лиц, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 октября 2021 г. № 777н
(рекомендуемый образец)
Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о перечислении средств на выплату страхового обеспечения
Страхователь  
(полное наименование организации (обособленного подразделения)
регистрационный номер страхователя у страховщика  	,

просит перечислить средства на выплату страхового обеспечения в соответствии с Реестром обезличенных

сводных данных от		№		в сумме		
	руб.

путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корр/счет		

БИК		ОКТМО		№ лицевого счета (для организаций, имеющих	
лицевой счет в органах Федерального казначейства)  

(наименование финансового органа)
					
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Главный бухгалтер				
(при наличии)	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Документ, подтверждающий полномочия представителя
страхователя  

Реестр обезличенных сводных данных страхователем представлен.
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, и (или) телефон для связи

					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)