Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

__________________________________

(наименование комиссии,

территориальной комиссии)

от

__________________________________

__________________________________

(специальное звание, фамилия,

имя, отчество (при наличии)

проживающего (зарегистрированного)

по адресу:

__________________________________

(индекс, почтовый адрес,

__________________________________

контактные телефоны,

__________________________________

электронный адрес)

Заявление

Прошу поставить меня __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

на учет для получения единовременной социальной выплаты на приобретение или

строительство жилого помещения.

Сведения о совместно проживающих со мной членах моей семьи (иных

лицах), указанных в пунктах 1 - 4 части 2 статьи 1 Федерального закона

от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ:

супруга (супруг) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дети ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, количество

полных лет, наличие инвалидности до достижения возраста 18 лет,

форма обучения в образовательных организациях)

иные лица _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, находящихся

(находившихся) на полном содержании сотрудника (гражданина)

или получающих (получавших) от него помощь, которая является

(являлась) для них постоянным и основным источником средств

к существованию, а также иные лица, признанные иждивенцами)

Сведения о лицах, членом семьи которых я являюсь в соответствии со

статьями 31 и 69 Жилищного кодекса Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

Место прохождения службы: _____________________________________________

Единовременные выплаты (субсидии) в целях приобретения (строительства)

жилого помещения ранее во всех местах прохождения государственной службы

мною не получались.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки представленных сведений, а также

согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1>.

В случае изменения представляемых сведений обязуюсь в течение 5 рабочих

дней направить измененные сведения в комиссию (территориальную комиссию).

"__" __________ 20__ г. _______________________________________________

(подпись сотрудника, фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Я, ___________________________________________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

предупрежден о возможности снятия с учета в случае выявления сведений, не

соответствующих сведениям, указанным в заявлении и представленных

документах, послужившим основанием для постановки на учет для получения

единовременной социальной выплаты (если такие сведения свидетельствуют об

отсутствии права на постановку на такой учет) в соответствии со статьей 15

Правил.

"__" __________ 20__ г. _______________________________________________

(подпись сотрудника, фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Дополнительные сведения _______________________________________________

(сведения о правах на дополнительные социальные

___________________________________________________________________________

гарантии по жилищному обеспечению, о планируемых дате

и основании увольнения со службы и другое)

К заявлению прилагаются следующие документы:

"__" __________ 20__ г. ________________ ____________________________

(личная подпись) (расшифровка личной подписи)