Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению адресно-справочной информации, утвержденному приказом МВД России
от 16.09.2021 № 680
ФОРМА

(наименование подразделения

по вопросам миграции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении адресно-справочной информации
(для физических лиц, их уполномоченных представителей)
В связи с  
(указать причину обращения)
прошу сообщить адресно-справочную информацию о регистрации по месту пребывания и по месту жительства гражданина Российской Федерации:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже,
дату и место рождения (если известны заявителю)
Сведения запросил:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения,

данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан),

почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии) и контактный телефон (при наличии) заявителя,
в случаях если заявителем является уполномоченный представитель, дополнительно указываются номер и дата записи акта о рождении, зарегистрированного компетентным органом Российской Федерации, либо наименование и реквизиты документа, подтверждающего факт государственной регистрации рождения компетентным органом иностранного государства, либо реквизиты документа, подтверждающего факт усыновления (удочерения) или факт установления опеки (попечительства) и фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения представляемого лица, либо реквизиты нотариально удостоверенной доверенности)
Выражаю согласие на обработку и предоставление моих персональных данных (персональных данных представляемого лица) запрашиваемому мною лицу.
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить по указанному мной почтовому адресу/направить по указанному мной адресу электронной почты/направить в личный кабинет на Едином портале (ненужное зачеркнуть).
			
(дата)		(подпись)