Информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) (при наличии)

Дата возникновения побочных действий

Характер побочного действия

Наименование медицинской организации

Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)