3.2. Комбинированная иммуносупрессивная терапия в качестве первой линии патогенетической терапии АА

- Всем детям с АА, не имеющим HLA-геноидентичного донора или при наличии у донора противопоказаний к донации рекомендуется комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) лошадиным #АТГ** в дозе 40 мг/кг в сутки в течение 4 дней [34, 36].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Всем детям с АА, которым проводится курс ИСТ, рекомендуется проведение профилактики инвазивного аспергиллеза и мукормикоза, позаконазолом** [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием позаконазола** продолжается до повышения гранулоцитов выше 0,5 x 10⁹/л, Профилактическое назначение ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол + Триметоприм]**, учитывая крайнюю редкость пневмоцистной пневмонии у реципиентов ИСТ, не рекомендуется.

- Всем детям с АА, которым проводится курс ИСТ, рекомендуется проведение профилактики реактивации герпес-вирусных инфекций ацикловиром** [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ацикловира** продолжается в течение 6 недель от первого дня АТГ**.

- Всем детям с АА, которым проводится курс ИСТ, рекомендуется длительная терапия #циклоспорином** (#ЦсА**). #ЦсА** назначается через 1 - 3 недели после начала курса лошадиным АТГ** или после спленэктомии. Начальная доза препарата - 5 мг/кг в сутки. В дальнейшем суточная доза изменяется в зависимости от индивидуальной фармакокинетики и индивидуальной переносимости препарата. Целевая резидуальная (то есть взятая перед приемом) концентрация #ЦсА** в цельной крови должна составлять 150 - 300 нг/мл. При полном отсутствии гематологического ответа (180 - 200 дней от начала первого курса АТГ**; 90 дней после второго курса АТГ**) #ЦсА** отменяется до проведения трансплантации гемопоэтических клеток. При достижении любого гематологического ответа #ЦсА** продолжается в течение не менее 18 месяцев и не менее 6 месяцев от достижения плато гематологического ответа. При достижении стабильного наилучшего ответа, общей длительности терапии не менее 18 месяцев и отсутствии роста показателей крови в течение 6 месяцев #ЦсА** снижается по 5% от дозы каждые 2 недели. Всего полная отмена препарата занимает 40 недель. [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При развитии почечной токсичности (повышение мочевины и креатинина), неконтролируемой двумя препаратами артериальной гипертензии и печеночной токсичности #ЦсА** останавливается полностью, независимо от дозы и концентрации в крови. После полного купирования токсичности #ЦсА** возобновляется в суточной дозе, равной 1/2 дозы на которой развилась токсичность. При повышении уровня #ЦсА** в цельной крови выше 350 нг/мл проводится снижение суточной дозы #ЦсА** для вхождения в терапевтических коридор. Средняя суточная доза #ЦсА** на протяжении курса лечения определяется переносимостью и уровнем достигнутой концентрации. Не рекомендуется пытаться повышать дозу #ЦсА** до терапевтической при плохой переносимости. Если достижение концентрации в рамках "терапевтического коридора" невозможно следует удовлетвориться максимально переносимой дозой препарата.

- Всем детям с АА во время проведения курса ИСТ, не рекомендуется назначение Г-КСФ [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам, начавшим курс АТГ** с неполностью купированной бактериальной или грибковой инфекцией или развернувшим такую инфекцию рекомендуется после завершения курса АТГ** назначение Г-КСФ [19, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при отсутствии повышения гранулоцитов выше 0,5 x 10⁹/л в течение 42 дней Г-КСФ отменяется. При повышении гранулоцитов выше 0,5 x 10⁹/л дальнейшие ритм введения и дозировка Г-КСФ подбирается индивидуально с целью поддержания гранулоцитов выше 0,5 x 10⁹/л в каждый из дней терапии.

- Пациентам с АА и наличием посттрансфузионной перегрузки железом рекомендуется применение хелаторной терапии деферазироксом** (противопоказан пациентам в возрасте до 2 лет) в начальной дозе 10 мг/кг/сутки, с дальнейшим постепенным увеличением дозы до 30 мг/кг/сутки при отсутствии признаков токсичности препарата [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: перегрузка железом должна быть подтверждена МРТ в режиме Т2*. При совместном применении #ЦсА** и деферазирокса** высока вероятность развития нарушений функции почек в связи с чем требуется регулярный мониторинг показателей креатинина и мочевины.