3.2.2. Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии ЯК (Плановое хирургическое лечение)

- В случае неэффективности консервативной терапии ЯК рекомендовано рассмотреть возможность проведения хирургического этапа лечения. Объем оперативного вмешательства заключается в выполнении колпроктэктомии с формированием наданального илеоректального/илеоанального резервуарного анастомоза (ИАРА) (Тотальная колэктомия, Субтотальная колэктомия, Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза, Формирование тонкокишечного анастомоза, Лапароскопически-ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, Лапароскопическая колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, Лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза, Лапароскопическая колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) с целью улучшения состояния пациента [31, 118]. Хирургическое лечение может быть выполнено в 1 или 3 этапа.

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарии: Неэффективность консервативной терапии включает развитие гормональной резистентности и/или гормональной зависимости, задержку физического развития, а также отсутствие ответа на адекватную терапию (биологическую или иммуносупрессивную) - отсутствие стойкой клинико-лабораторной и эндоскопической ремиссии. Также хирургическое лечение может быть показано при выявлении дисплазии слизистой оболочки толстой кишки высокой степени.

- Пациентам с ЯК при выявлении дисплазии высокой степени (в биоптатах неизмененной слизистой оболочки) рекомендовано проведение хирургического этапа лечения [112, 126].

(УУР - C; УДД - 2)

Комментарий: При выявлении дисплазии легкой степени у пациентов с ЯК (в биоптатах неизмененной слизистой оболочки) решение о проведении хирургического лечения принимается коллегиально с привлечением пациента и/или родителей пациента.

- Динамическое наблюдение с регулярным гистологическим исследованием биоптатов слизистой толстой кишки (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки с применением гистохимических методов) (1 раз в 3 мес.) может рассматриваться в качестве альтернативы ранней хирургии [127].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: Вопрос о необходимости проведения хирургического вмешательства решается коллегиально с участием врача-гастроэнтеролога, врача-детского хирурга, врача лабораторной диагностики/врача патологоанатома, с соблюдением междисциплинарного подхода [126]. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения пациента, в частности, увеличивая риск операционных осложнений [128]. Риск колэктомии повышается в 5 - 9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней внутривенной гормональной терапии при тяжелой атаке [129].

При тяжелой/сверхтяжелой атаке ЯК ключевым условием безопасного ведения пациента является совместное наблюдение пациента опытным врачом-гастроэнтерологом и врачом-детским хирургом (колопроктологом) с целью своевременного принятия решения о неэффективности консервативного лечения и проведении хирургического вмешательства [118].

При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни. В раннем послеоперационном периоде частота стула достигает 15 - 20 раз в сутки, с тенденцией к уменьшению на фоне диеты и симптоматической терапии (до 6 - 8 раз в сутки). Ночное недержание кала регистрируется в 8 - 19% случаев.

- При высоком риске осложнений детям с ЯК, (как и взрослым) при необходимости выполнения хирургического лечения в случае неэффективности консервативной терапии рекомендовано трехэтапное лечение: 1 этап - колэктомия с формированием терминальной илеостомы; 2 этап - ИАРА (формирование илеоанального/наданального илеоректального резервуарного анастомоза) с превентивной петлевой илеостомией проксимальнее анастомоза (дистальная петля подвздошной кишки); 3 этап - закрытие превентивной илеостомы [130].

(УУР - B; УДД - 3)

Комментарий: В стационарах, где оперируют менее 10 пациентов в год (с формированием тонкокишечных резервуаров), допускается выполнение операции в объеме колэктомии с резекцией слизистой прямой кишки, низведением подвздошной кишки через серозно-мышечный цилиндр и формированием прямого илеоанального анастомоза по типу операции Соаве [120, 121, 131].

Плановое хирургическое вмешательство у детей с ЯК технически возможно выполнить в два этапа - с выполнением колэктомии, формированием илеоанального анастомоза и превентивной илеостомией, и последующим закрытием илеостомы, либо в один этап - без наложения илеостомы [132].

У пациентов с ранним дебютом ЯК (с моногенными формами ВЗК/первичным иммунодефицитом) хирургический этап лечения рассматривается как единственная возможность для достижения стабилизации состояния [133, 134].