3.1.2.8. Консервативная терапия тяжелой/сверхтяжелой атаки ЯК

- Рекомендовано детей с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК госпитализировать в многопрофильный стационар в гастроэнтерологическое (при наличии), педиатрическое или хирургическое отделение. [32, 33].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: Следует придерживаться алгоритма, принятого ESPGHAN в 2018 г. Ключевыми критериями, определяющими тактику лечения, являются PUCAI и уровень маркеров воспаления, определяемых при поступлении, на 3 и 5 дни лечения тяжелой атаки [12, 13, 110].

При поступлении необходимо подсчитать PUCAI, исключить инфекционные причины тяжелой атаки (посев кала на патогенные бактерии, вирусы, токсины C. Difficile (A, B)) ((Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile)), оценить общий (клинический) анализ крови, СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень электролитов и альбумина, АЛТ, АСТ, CРБ), сделать посев крови (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, при необходимости: определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) (при наличии фебрильной лихорадки). При наличии симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома, вздутия живота и болезненности при пальпации следует сделать обзорный рентгеновский снимок брюшной полости для исключения токсического мегаколона [32].

- Рекомендуется при тяжелой/сверхтяжелой атаке ЯК отменить, как пероральные, так и ректальные формы Аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов, так как в 2 - 10% случаев обострение ЯК может быть связано с непереносимостью месалазина** [111].

(УУР - B; УДД - 2)

- После исключения инфекции рекомендуется начать внутривенное введение кортикостероидов системного действия (ГКС). Оптимальным является введение метилпреднизолона** в суточной дозе 1 мг/кг 1 раз в день (до 40 мг/сут). При сверхтяжелой атаке возможно введение метилпреднизолона** в суточной дозе 1,5 мг/кг, разделив ее на 2 введения. При отсутствии метилпреднизолона** возможно в/в введение эквивалентной дозы преднизолона** (1 мг метилпреднизолона** соответствует 1,25 мг преднизолона**) [38, 108].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарии: Снижение PUCAI до 45 баллов и ниже на 3й день лечения свидетельствует о хорошем ответе на в/в кортикостероиды системного действия (ГКС). В этом случае нужно продолжить терапию в течение еще 2 дней. Попытка перехода на пероральные формы кортикостероидов системного действия (ГКС) может быть сделана, если PUCAI будет менее 35 баллов [32].

Если на 3й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI > 45 баллов, в течение следующих 3 - 5 дней нужно начать планировать терапию 2й линии. Подготовка к терапии 2й линии включает проведение сигмоидоскопии (для взятия биопсии с целью исключения CMV-инфекции, наличия гранулем и оценки тяжести воспаления), консультацию врача-хирурга, скрининг на туберкулез, гепатиты B и C. На 3 и 5 сутки необходимо повторить следующие анализы: общий (клинический) анализ крови с СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (CРБ, альбумин, электролиты) [12, 32].

Если на 5й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI будет 35 - 65 баллов, нужно продолжить в/в введение кортикостероидов системного действия еще в течение 2 - 5 дней и затем следовать алгоритму в зависимости от PUCAI [32].

Если на 5й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI > 65 баллов, следует либо начать терапию 2й линии (EL2), либо сделать колэктомию.

- Рекомендовано при отсутствии непосредственной угрозы жизни или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, пациентам с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК назначение терапии "второй линии" (биологической или иммуносупрессивной терапии) [8].

(УУР - C; УДД - 5)

- Рекомендуется в качестве терапии 2й линии назначение инфликсимаба**. Альтернативой являются #такролимус** 0,2 мг/кг/день в два приема или #циклоспорин** (обычно назначается в стартовой дозе 2 мг/кг/сут [32] (или 2 - 4 мг/сут) [87] (в виде продолжительной внутривенной инфузии). Целевая концентрация уровня циклоспорина A в крови во время индукции - 150 - 300 нг/мл и 100 - 200 нг/мл при достижении ремиссии [32].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарии: перед началом терапии #циклоспорином** следует провести: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня электролитов в крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови), Исследование уровня холестерина в крови.

В процессе терапии #циклоспорином** или #такролимусом** следует проводить контрольные: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня электролитов в крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, измерение артериального давления на периферических артериях, профилактика пневмонии, вызванной P.jirovec [32].

- В связи с повышенным клиренсом инфликсимаба** у детей с тяжелой атакой ЯК, рекомендуется #увеличить дозу препарата до 10 мг/кг и сократить интервалы между введением (например, 0 - 1 - 4 (5) недели) [12, 32, 90].

(УУР - C; УДД - 5)

- Рекомендуется для оценки эффективности терапии 2й линии ежедневно оценивать PUCAI, проводить исследования уровня CРБ и альбумина в крови. При хорошем ответе на 4 - 7 день лечения PUCAI должен снизиться по меньшей мере на 20 баллов [12, 32, 33].

(УУР - C; УДД - 5)

- При отсутствии четкой положительной динамики всем пациентам рекомендовано провести консультацию врача-детского хирурга для решения вопроса о проведении колэктомии [112].

(УУР - C; УДД - 5)

- С целью предотвращения иммуносупрессии при назначении терапии 2й линии, а также перед колэктомией рекомендуется начать снижение дозы кортикостероидов системного действия [32, 33].

(УУР - C; УДД - 5)

- При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется переливание крови (эритроцитарной массы) с целью коррекции анемии [32].

(УУР - C; УДД - 5)

- Подросткам с риском тромбоэмболических осложнений (курение, прием гормональных пероральных контрацептивов, полное обездвиживание, наличие центрального катетера, ожирение, сопутствующая тяжелая инфекция, наличие тромбозов и тромбоэмболии в анамнезе, отягощенная наследственность) рекомендуется назначение антитромботических средств (EL5) [113].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: С этой целью используют группу гепарина (низкомолекулярные гепарины), например, #эноксапарин натрия** в дозе 1 мг/кг подкожно 1 раз в день [114, 115].

- Детям с тяжелым ЯК при поступлении в стационар антибактериальные препараты системного действия, как правило, не рекомендуются [32].

(УУР - C; УДД - 5)

Комментарий: при наличии высокой вероятности инфекции (включая C. difficile), до получения результатов анализов кала возможно проведение эмпирической антибактериальной терапии [32].