Переломы мыщелков большеберцовой кости

- Рекомендуется всем больным после остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости сустава полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление, основанное на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [1, 2, 4, 10, 13, 26, 31, 34, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано всем категориям пациентов лечебно-восстановительный период начинать в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжать, как правило, до 2 недель, а также продолжать восстановительное лечение в реабилитационных отделениях, заканчивать - в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [1, 2, 13, 26, 27, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Специальные задачи включают уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Средствами для решения этих задач являются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, для мелких суставов конечностей, присаживание в постели с помощью рук.

- Рекомендуется всем пациентам назначать по показаниям следующие мероприятия:

-

- для профилактики пневмонии и застойных явлений в легких рекомендовано назначать дыхательную гимнастику и вибромассаж грудной клетки;

- при рефлекторной задержке мочеиспускания проводить 1 - 3 процедуры электростимуляции мочевого пузыря;

- В процессе иммобилизации коленного сустава, которая продолжается до 5 - 7 суток, ЛФК в виде активных упражнений для суставов верхних конечностей и не оперированной нижней конечности, а также движения в голеностопном суставе и суставах стопы оперированной нижней конечности [1, 2, 26, 31, 33, 38, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у всех категорий пациентов окончательное освобождение коленного сустава от иммобилизации с назначением активных и пассивных движений в оперированном коленном суставе после стихания болей в операционной ране и спадения отека, что для переломов мыщелков большеберцовой кости соответствует 5 - 7 суткам, а также начало разработки пассивным свешиванием голени, добиваясь за 1 - 2 недели сгибания до угла 70° - 80° [1, 2, 26, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В первые трое суток пациент удерживает конечность в возвышенном положении на устройстве демпфирующем для скелетного вытяжения (шине Белера), а с 3-х суток под руководством инструктора ЛФК больного начинают обучать присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы, либо обеспечивать пассивный перевод его в положение сидя с опусканием оперированной конечности на пол.

Важным элементом раннего реабилитационного периода является обучение больного самостоятельно вставать с постели и ложиться на нее. В первые полтора месяца пациенту с импрессионным переломом не рекомендовано удерживать на весу оперированную ногу в полном разгибании в горизонтальном положении, так как это приводит к перегрузке восстановленной импрессионной зоны перелома. Для этого не оперированной ногой больной поддерживает оперированную под область ахиллова сухожилия и с ее помощью опускает ногу или поднимает на кровать.

При удовлетворительном самочувствии в этом положении на третий день после операции с помощью инструктора (или медперсонала) больного обучают ходьбе на костылях.

- Рекомендуется всем пациентам начинать хождение по 2 - 5 мин. каждый час, после чего укладывание оперированной нижней конечности на устройство демпфирующее для скелетного вытяжения (шину Белера). Через 3 - 7 дней пациент может находиться в положении со свешенной ногой столько времени, сколько это не вызывает дискомфорт в оперированном коленном суставе [1, 2, 26, 31, 33, 35, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При ходьбе на костылях оперированная конечность совершает имитацию шага (фиксация шага), при которой конечность проходит все циклы шага, при практически полном отсутствии опорной нагрузки. При этом нагрузка на стопы составляет до половины массы нижней конечности.

Основным условием обучения ходьбе с дополнительной опорой на костыли (ходунки) является сохранение равновесия, стоя на здоровой ноге. Обучение предполагает строгое соблюдение "правила треугольника": здоровая нога никогда не Должна находиться на линии костылей - она либо впереди, либо позади линии, соединяющей точки опоры костылей.

Ограничение нагрузки необходимо для профилактики вторичных импрессий, учитывая длительный период перестройки трансплантата и тот факт, что все отломки импрессионной зоны являются аваскулярными и нуждающимися в 2 - 3 месячном периоде реваскуляризации до начала действительной консолидации, способной противостоять вторичной импрессии.

- Рекомендуется выписка пациента на амбулаторное лечение при благоприятном послеоперационном течении с назначением контрольных осмотров оперирующим врачом травматологом-ортопедом на сроках 1,5 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о работе на велотренажере; 3 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о дозированной нагрузке и 4 - 5 месяцев (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о переходе на ходьбу с полной нагрузкой и страховочной опорой на трость (без нагрузки на трость), но с возможностью нагрузки на трость в случае потери равновесия [1, 2, 26, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Больного обучают двигательному режиму ходьбы по лестнице, при которой больной одной рукой обязательно должен опираться на перила, а другой рукой - на оба костыля, сложенные вместе, или на сопровождающего, если имеется такая возможность. Это тренируется в период между 7 и 14 днем после операции с учетом физического состояния пациента. Пациентам старческого возраста эта рекомендация требует непременного учета индивидуальных физических возможностей.

К моменту перехода к дозированной нагрузке амплитуда движений в коленном суставе составляет: сгибание - не менее 60° и разгибание - не менее 175° с возможностью безболезненной опорной нагрузки не менее 35 - 30 кг при измерении на напольных весах. С начала 4-го месяца ежедневное увеличение нагрузки на конечность составляет 2 - 3 кг. и при достижении имеющейся массы тела осуществляется переход с костылей на трость. При повышенной массе тела все эти величины сохраняются, но соответственно увеличивается период выхода на полую нагрузку. При выходе на полную нагрузку трость пациент должен удерживать на стороне повреждения для профилактики перегрузки в случае, если пациент оступится и будет вынужден для профилактики падения нагрузить оперированную ногу.

У больных с выраженной комбинированной контрактурой процесс полного восстановления функции может затягиваться на более длительный срок. В этом случае пациента ориентируют на выполнение мобилизирующей операции при удалении фиксаторов.

- Рекомендуется разрешение полной нагрузки в среднем через 4 - 5 месяцев после операции. [1, 2, 26, 31, 33, 37, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендуют проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях. При использовании бассейна пациент должен быть способен ходить с тростью и восстановить амплитуду сгибания в коленном суставе более 90° для профилактики повторных травм при падении в бассейне и проблем с выходом из последнего, а также использования костылей на мокром кафеле.

- Рекомендуется ориентировать пациента на проведение активной разработки движений в суставах оперированной нижней конечности после удаления фиксаторов, так как после этой операции отмечается увеличение амплитуды сгибания на 10° - 20° и достижение нормального объема движений в коленном суставе, при этом необходима реабилитация с тренировкой мышечной силы [1, 26, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)