Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица (Форма)

Угловой бланк

органа, организации, подразделения

системы МВД России

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при гибели (смерти) застрахованного лица

N ________ "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество (при наличии)

проходивший службу в ______________________________________________________

(указывается подразделение органа внутренних дел)

погиб (умер) "__" ___________ 20__ г. в период прохождения службы

вследствие ________________________________________________________________

(увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

___________________________________________________________________________

полученного в период прохождения службы)

при следующих обстоятельствах: ____________________________________________

(указываются подробные

___________________________________________________________________________

обстоятельства и причины страхового события

___________________________________________________________________________

по материалам проверки либо органов следствия (дознания),

___________________________________________________________________________

решения суда)

___________________________________ исключен из реестра сотрудников органов

(фамилия, инициалы)

внутренних дел приказом N ________ от "__" ___________ 20__ г. на

основании

свидетельства о смерти: серия ____________, номер _______________,

выданного "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(возбуждалось (не возбуждалось), если возбуждалось,

___________________________________________________________________________

то когда и кем, где находится)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

дети ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

почтовый адрес каждого)

мать ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

отец ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

Иные выгодоприобретатели __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы,

почтовый адрес каждого)

Справка выдана для направления страховщику для принятия решения о

выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации" либо для направления в комиссию для принятия решения

о выплате компенсации.

_________________________________ _______________ _____________________

(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.