Приложение 7
к Указанию Банка России 
от 25 августа 2021 года № 5901-У
«О требованиях к сведениям и документам, типовых формах, порядке и способах представления документов для получения иностранной страховой организацией
лицензии на осуществление страховой деятельности, а также аккредитации филиала иностранной страховой организации»
(типовая форма)
Заявление
о замене лицензии при принятии решения о создании на территории
Российской Федерации филиала иностранной страховой организации,
сведения о котором отсутствуют в лицензии
1. Иностранная страховая организация  
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования иностранной страховой организации, зарегистрированной в ЕГРССД, с указанием организационно-правовой формы)
2. Регистрационный номер записи в ЕГРССД  

3. Сведения о филиале иностранной страховой организации, подлежащем аккредитации
на территории Российской Федерации (указываются при аккредитации в отношении каждого филиала отдельно, если иностранной страховой организацией принято решение о создании нескольких филиалов):
3.1.  
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования филиала иностранной страховой организации)
3.2. адрес (место нахождения) филиала иностранной страховой организации на территории Российской Федерации (в соответствии с выпиской из единого государственного реестра недвижимости, подтверждающей возникновение или переход прав на занимаемое филиалом соискателя лицензии – иностранной страховой организации здание (помещение), либо копией договора аренды (субаренды) здания (помещения),
в котором будет располагаться филиал, либо копией документа, содержащего обязательство арендодателя заключить договор аренды такого здания (помещения)
в будущем):

(элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в государственном адресном реестре федеральной информационной адресной системы (ФИАС)
3.2.1. адрес с указанием муниципального деления:
почтовый индекс (при наличии)  

код субъекта Российской Федерации  

муниципальный район  

муниципальный округ  

городской округ  

внутригородская территория города федерального значения  

городское поселение  

сельское поселение  

межселенная территория в составе муниципального района  

внутригородской район  

вид населенного пункта  

наименование населенного пункта  

элемент планировочной структуры  

наименование элемента планировочной структуры  

элемент улично-дорожной сети  

наименование элемента улично-дорожной сети  

тип здания/сооружения		номер		

тип здания/сооружения		номер		

тип здания/сооружения		номер		
тип помещения в пределах здания, сооружения  

номер помещения в пределах здания, сооружения  

тип помещения в пределах квартиры  

номер помещения в пределах квартиры  

уникальный идентификационный номер  

3.2.2. адрес с указанием административно-территориального деления:
почтовый индекс (при наличии)  

субъект Российской Федерации		код		

район		город		
населенный пункт (село, поселок, деревня, иное)  

улица (проспект, переулок, аллея, иное)  

дом (владение)		корпус		строение		квартира		комната		
3.3.	Размер гарантийного депозита филиала иностранной страховой организации
(в рублях)  

3.4.	Номер телефона (номера телефонов) филиала иностранной страховой организации
на территории Российской Федерации  

3.5.	Адрес электронной почты филиала иностранной страховой организации
(при наличии)  

3.6.	Дата принятия решения иностранной страховой организации о создании филиала
на территории Российской Федерации  
(номер и дата документа о создании филиала иностранной страховой организации)
3.7.	Сведения о видах экономической деятельности филиала иностранной страховой организации в Российской Федерации  

(коды видов экономической деятельности (не менее 4 цифровых знаков) в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)
3.7.1. Код основного вида экономической деятельности  

3.7.2. Коды иных видов экономической деятельности  

Перечень прилагаемых к заявлению документов
К заявлению прилагаются следующие сведения и документы (в отношении каждого филиала, указанного в пункте 3 заявления, с указанием наименования и количества приложенных листов или даты и номера писем, которыми в Банк России ранее были направлены документы):
1.	копия решения уполномоченного органа иностранной страховой организации о создании филиала иностранной страховой организации на территории Российской Федерации
		
2.	письменное согласие контрольного органа государства (территории), где зарегистрирована иностранная страховая организация, на создание филиала иностранной страховой организации на территории Российской Федерации либо заключение указанного органа об отсутствии необходимости получения такого согласия
		
3.	бизнес-план иностранной страховой организации в части деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации через создаваемый ею филиал, утвержденный уполномоченным органом иностранной страховой организации
		
4.	положение о филиале иностранной страховой организации с приложением копии решения о его утверждении
		
5.	сведения о лицах, осуществляющих в филиале иностранной страховой организации функции руководителя, заместителя руководителя (при наличии), лица, на которое возложена обязанность по ведению бухгалтерского учета, внутреннего аудитора (руководителя службы внутреннего аудита), а также специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения, с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», документов, указанных в примечаниях
к приложению 2 к Положению Банка России от 20 августа 2021 года № 771-П
«О порядке согласования Банком России кандидатур на должности в филиале иностранной страховой организации, порядке уведомления Банка России о назначении лиц на должности (об освобождении лиц от должностей) в филиале иностранной страховой организации, а также о порядке оценки соответствия указанных лиц квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации»
		
6.	копия доверенности о наделении руководителя филиала иностранной страховой организации полномочиями, необходимыми для исполнения должностных обязанностей на территории Российской Федерации
		
7.	сведения о численности иностранных граждан, являющихся работниками филиала иностранной страховой организации
		
8.	выписка по специальному банковскому счету, указанному в статье 33.5 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», подтверждающая внесение иностранной страховой организацией денежных средств в размере, установленном пунктом 1 статьи 33.4 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»
		
9.	выписка из единого государственного реестра недвижимости, подтверждающая возникновение или переход прав на занимаемое филиалом иностранной страховой организации здание (помещение), либо копия договора аренды (субаренды) здания (помещения), в котором будет располагаться филиал, либо копия документа, содержащего обязательство арендодателя заключить договор аренды такого здания (помещения) в будущем
		
10.	документ об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии и (или) аккредитации филиала иностранной страховой организации
		
11.	документы, содержащие информацию, необходимую для внесения сведений
в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом
от 9 июля 1999 года № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»
		
12.	нотариально заверенная копия доверенности, выданная уполномоченному лицу,
на представление полномочий для осуществления взаимодействия с органом страхового надзора по вопросам лицензирования деятельности иностранной страховой организации и (или) аккредитации филиала (филиалов) иностранной страховой организации
		
Полноту и достоверность информации, содержащейся в заявлении и приложенных
к нему документах, подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа
иностранной страховой организации (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)