Приложение 3
к Указанию Банка России 
от 25 августа 2021 года № 5901-У
«О требованиях к сведениям и документам, типовых формах, порядке и способах представления документов для получения иностранной страховой организацией
лицензии на осуществление страховой деятельности, а также аккредитации филиала иностранной страховой организации»
(типовая форма)
Сведения о лице, осуществляющем функции
единоличного исполнительного органа иностранной страховой
организации
(заполняется в отношении каждого лица, осуществляющего функции единоличного
исполнительного органа иностранной страховой организации, если учредительными документами
иностранной страховой организации предусмотрено осуществление функций единоличного
исполнительного органа несколькими лицами)
1	В отношении физического лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации – фамилия, имя, отчество (последнее –
при наличии). В случае если фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) изменялись, указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (последние – при наличии).
В отношении юридического лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации – полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования		
2	Дата и место рождения физического лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации		
3	Цифровой код страны регистрации физического лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4	Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность физического
лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации, либо юридического лица – единоличного исполнительного органа страховой организации с приложением его копии		
5	В отношении физического лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации – адрес регистрации по месту жительства (при наличии) и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или аналог кода налогоплательщика (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии).
В отношении юридического лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации – место нахождения и адрес в государстве
(на территории) регистрации (инкорпорации), регистрационный номер в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог, номер контактного телефона (при наличии), номер факса (при наличии)		
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или аналог кода налогоплательщика (при наличии)		
7	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) физического лица – единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации
(при наличии)		

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа иностранной страховой организации (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)