Форма 3
(в ред. Приказов Минтруда России 
от 20.02.2014 № 103н, от 14.11.2016 № 640н)
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ		Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу	
			
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))			
“		”		20		г.			
Печать (при наличии печати)
АКТ №		
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая  

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший  
(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника  

(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

профессия (должность)  

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай  	
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай

(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или

спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого

спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда  	*

6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)  

	*

7. Описание обстоятельств несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья  

7.3. Очевидцы несчастного случая  

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая  

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая				
	(подписи)		(фамилии, инициалы)	

				

(дата)