Форма 7
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
“		”		200		г. с		
							(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)	

	“		”		200		г.	
(место составления протокола)								

Осмотр начат	в		час.		мин.	
Осмотр окончен в		час.		мин.	
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом  
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо
	от “		”		200		г. №		,	
наименование организации)										

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в  
(наименование организации и ее

структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
с  
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии  
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, 

участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо

пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:
1)	обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
	;
существа изменений)
2)	описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай  
(точное указание рабочего места, тип (марка), 

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
	;

2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда  	*;

2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)  

	*;

3)	описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма  

(указать конкретно их наличие и состояние)
	;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности  
(блокировок, средств
	;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5)	наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие)

нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние  

	;

7) состояние освещенности и температуры  
(наличие приборов освещения и обогрева 

помещений и их состояние)
	;

8)  

В ходе осмотра проводилась  
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты  
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются  
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц  

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления		. Содержание заявлений:		
	(поступили, не поступили)			

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены  
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух  
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен  
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)