Форма 1
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*
1.  
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида

экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

телефон, факс)
2.  
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.  
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.  
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

5.  
(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.  
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

*	Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.