Приложение № 1
к Порядку сдачи специального экзамена лицами, получившими медицинское 
или фармацевтическое образование 
в иностранных государствах, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере здравоохранения
от 22.10.2021 № 10084
Рекомендуемый образец
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА
Регистрационный номер			В Федеральную службу по надзору	
	20		г.		в сфере здравоохранения	
109012, г. Москва, Славянская пл., 
д. 4, стр. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАПРАВЛЕНИИ НА СДАЧУ СПЕЦИАЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА ДЛЯ ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКОЕ ИЛИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ИНОСТРАННЫХ ГОСУДАРСТВАХ
от заявителя  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), укажите их, когда меняли и где)
Место жительства (регистрации)  
(индекс, страна, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии), телефон (при наличии), 
адрес электронной почты (при наличии)
Гражданство		. Если одновременно имеется гражданство	
другого государства, указывается, какого именно  	.

Предполагаемое место работы  
(с указанием субъекта Российской Федерации)
по специальности  

Сведения об образовании:
Год	Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация	Реквизиты документа, дата выдачи	
поступления	окончания				

Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном образовании:
Год	Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация	
поступления	окончания			

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации  
(№, дата выдачи свидетельства

о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации

на территории Российской Федерации, наименование органа, выдавшего указанное свидетельство)
Сведения о предшествующей работе по специальности:
Месяц и год	Место работы	Должность	
поступления	увольнения			

				

Либо – «стажа работы по специальности не имею».
Прошу направить меня на сдачу специального экзамена для лиц, получивших медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах, по специальности
	.
(указать специальность)
К заявлению прилагаю:
1.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						
2.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						
3.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ 
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ 
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
20		г.	Подпись