Приложение № 2
Рекомендуемая форма решения
(бланк территориального органа)		

(наименование и адрес заявителя)
Действительно до  

(указывается при положительном решении)
Решение
о согласовании/отказе в согласовании размещения объекта
(ненужное зачеркнуть)

(наименование и/или назначение объекта)
	,

расположенного  
(адрес, место расположения объекта относительно КТА аэродрома
или другого ориентира)

По заявлению  
(наименование заявителя)

(реквизиты заявления на согласование размещения объекта)
I. Характеристики объекта:
1. Количество этажей (при наличии)  

2. Высота объекта относительно уровня земли  

3. Абсолютная/относительная отметка наивысшей точки объекта

4. Геодезические координаты объекта:
в системе координат ПЗ-90.11  

5. Кадастровый номер земельного участка, на котором планируется размещение объекта (при наличии)  

6. Номер санитарно-эпидемиологического заключения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, о соответствии размещаемого объекта требованиям законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения  

7. Данные об источниках радио- и электромагнитных излучений (при наличии):

тип источника		,	

частота передачи		, мощность передатчика		,	

класс излучения		, поляризация излучения		,	
координаты подвеса антенны  

и высота подвеса антенны		, наличие разрешения	
на использование радиочастот или радиочастотных каналов

8. Характеристики линии электропередачи (при согласовании размещения высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта):
трасса прохождения линии, маршрута  

	,

количество опор		, высота опор		, напряжение линии	
электропередачи  	.

II. Заключения заинтересованных организаций о возможности (невозможности) согласования размещения объекта (п. 60):
1.	
(наименование организации, реквизиты документа о возможности
(или невозможности) согласования)
2.	

III. Вывод по результатам рассмотрения заявления о согласовании размещения объекта:
1. Размещение объекта влияет/не влияет на безопасность полетов.
(ненужное зачеркнуть)
2. Размещение объекта влияет/не влияет на работу систем посадки, средств радиолокации

(ненужное зачеркнуть)
и радионавигации.

(указать средства при наличии влияния размещаемого объекта на их работу)
3. Размещение объекта согласовывается/не согласовывается.
(ненужное зачеркнуть)
IV. Максимально допустимые согласованные характеристики объекта:

(заполняется при согласовании размещения объекта; указывается ссылка на раздел I заключения

либо указываются другие характеристики объекта, а также ограничения при их наличии)

V. Причины отказа в согласовании размещения объекта:

(заполняется при отказе в согласовании размещения объекта)

Руководитель  
(наименование территориального органа Росавиации)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.			
		(дата)