Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 1. Заявление о согласовании размещения объекта (Рекомендуемая форма)

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемая форма заявления

о согласовании размещения объекта

В

(наименование территориального органа Росавиации)

Заявление

о согласовании размещения объекта

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

(почтовый адрес)

адрес электронной почты _______________________

телефон _________________________ факс _________________________________

в лице (заполняется для юридических лиц) __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

просит согласовать размещение объекта в пределах приаэродромной территории/полосы воздушных подходов/санитарно-защитной зоны аэродрома гражданской авиации ___________________________________________________.

(наименование аэродрома)

Сведения об объекте:

1. Наименование и назначение объекта ___________________________________

2. Количество надземных этажей (при наличии) ___________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов, из которых планируется строительство)

4. Высота объекта относительно уровня земли ______________________________

5. Абсолютная высота наивысшей точки объекта в Балтийской системе высот 1977 года __________________________________/__________________________________

6. Расположение объекта относительно контрольной точки аэродрома, ближайшего населенного пункта либо другого ориентира __________________________________

7. Кадастровый номер земельного участка, на котором планируется строительство объекта (при наличии) _____________________________________________________

8. Геодезические координаты объекта:

в системе координат ПЗ-90.11 ____________________________________________

9. Абсолютная высота поверхности земли в месте планируемого размещения объекта __________________________________________________________________

10. Номер санитарно-эпидемиологического заключения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, о соответствии размещаемого объекта требованиям законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения ___________

11. Данные об источниках радио- и электромагнитных излучений (при наличии): тип источника _____________, частота передачи ____________, мощность передатчика _________, класс излучения _______________, поляризация излучения ___________, координаты подвеса антенны ________________________________________________ и высота подвеса антенны ____________, наличие разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов _____________________________________

12. Характеристики линии электропередачи (при согласовании размещения высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта):

трасса прохождения линии, маршрута

__________________________________________________________________________

количество опор ______________, высота опор _____________, напряжение линии электропередачи ___________________________________________________________

13. Информация о лице (организации), в интересах которой планируется осуществлять размещение объекта (в случаях, если размещение объекта осуществляется не в интересах заявителя).

Приложение:

1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

2. Схема объекта в плане.

3. Геодезический отчет, содержащий сведения о географических координатах и высоте рельефа в месте строительства.

Заявитель

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)

(дата)