Приложение 1. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление страховой деятельности страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера (Рекомендуемый образец)

2

Информация о содержащихся в лицензии сведениях, подлежащих изменению:

Реквизиты

1

2

3

4

2.1

2.2

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

2.3

2.4

Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

2.5

Почтовый адрес, на который направляется почтовая корреспонденция

2.6

3

В соответствии с пунктом 17 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим переоформить лицензию (лицензии) от "__" _______ N ____

4

4.1

копия устава страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица (в случае изменения сведений о наименовании (при наличии - фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица, а также в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе общества взаимного страхования и осуществляемых обществом взаимного страхования) _________________________________________________________

4.2

копия решения органа управления страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица об утверждении изменений, внесенных в устав (новой редакции устава), в части изменений сведений о наименовании (при наличии - фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица (в случае изменения сведений о наименовании (при наличии - фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица) ____________________________________________________________________

4.3

копия решения общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении изменений, внесенных в устав (новой редакции устава), в части изменений сведений о видах страхования, осуществляемых обществом взаимного страхования (в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования) ____________________________________________________________________

4.4

копии страниц паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность (далее - удостоверяющий документ), содержащих информацию о его серии (при наличии) и номере, выдавшем органе, дате выдачи и дате окончания срока действия удостоверяющего документа (при наличии), сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и адресе регистрации по месту жительства (в случае изменения сведений о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и (или) месте жительства страхового брокера - индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________

4.5

сведения о членах общества взаимного страхования с указанием их имущественного интереса в отношении осуществления взаимного страхования по видам страхования, указанным в уставе (в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования) _________________________________________________________

4.6

4.7

документ, подтверждающий сведения об уплате страховой организацией, обществом взаимного страхования, страховым брокером государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации _________________________