Приложение 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений
на ввоз в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации ядовитых веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 05.07.2021 № 410
ФОРМА
Заявление
о выдаче дубликата разрешения на ввоз в Российскую Федерацию
или транзит через территорию Российской Федерации ядовитых веществ,
не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ
Заявитель:		
	полное и сокращенное (при наличии) наименование, фирменное
наименование, организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального
предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Адрес:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	

Прочая контактная		
информация:		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты (при наличии)	

в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	

действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя	
заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на ввоз в Российскую Федерацию
или транзит через территорию Российской Федерации ядовитых веществ
Выдача дубликата необходима		
в связи с:	указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)	

Реквизиты документа,
выдача дубликата
которого требуется:		
	дата, номер документа	
Документ, выдача дубликата которого требуется, ранее был выдан:
(отметить нужное)
	на бумажном носителе	
	в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа	

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:	
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия
или подлинник)	
1.				
2.				
3.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать на бумажном носителе	
направить:
	на бумажном носителе по адресу:		
			
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
	в форме электронного образа документа		в форме электронного
документа	
через Единый портал предоставления государственных услуг:
	в форме электронного образа документа		в форме электронного
документа	
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
			«		»		20		г.	
наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. (отчество – при наличии) заявителя –
для индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя)				М.П.		
(при наличии)