Приложение 1
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений
на ввоз в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации ядовитых веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 05.07.2021 № 410
ФОРМА
Оформляется на бланке Заявителя (для индивидуальных предпринимателей – при наличии бланка)
1. Заявление о выдаче разрешения на ввоз
в Российскую Федерацию или транзит
через территорию Российской Федерации
ядовитых веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств
и психотропных веществ	2. Предполагаемый срок поставки	
исх. от		№			с	ДД.ММ.ГГГГ	по	ДД.ММ.ГГГГ		
		
3. Вид перемещения
(указывается конкретное намерение на ввоз
в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации)
	4. Контракт на поставку от			
	№		заключен с		на срок	
	до			
		
5. Заявитель (полное и сокращенное (при наличии) наименование (фамилия, имя и отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя); адрес места нахождения (места жительства индивидуального предпринимателя), контактный телефон, ИНН, КПП, БИК)
	
6. Фирменное название (синоним), непатентованное международное название вещества, его описание
	7. Страна происхождения, фирма
	
8. Количество
	9. Единица измерения
	10. Код ТН ВЭД ЕАЭС
	11. Порядковый номер вещества
в разделе 2.13 Единого перечня товаров
(Единый перечень товаров, к которым применяются запреты или ограничения на ввоз или вывоз государствами – членами Таможенного союза в рамках Евразийского экономического сообщества
в торговле с третьими странами, утвержденного Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г. № 30 «О мерах нетарифного регулирования»)
	
12. Потребитель (полное и сокращенное (при наличии) наименования (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения (места жительства индивидуального предпринимателя)
	
13. Страна отправления
	14. Страна назначения 
(конечного использования)
	15. Страна (страны) транзита
	
16. Описание маршрута перемещения ядовитого вещества по территории Российской Федерации, с указанием вида (видов) используемого для перемещения транспорта, а также наименований и адресов эксплуатирующих их организаций.
	
17. Цель и место использования
	
18. Настоящим гарантирую, что применяемые для перевозки ядовитых веществ: транспорт, тара и упаковка, а также маркировка и сопроводительная и эксплуатационная документация обеспечивают безопасность процессов и их обращения.	
19. Ответственность за достоверность предоставленной информации несет заявитель	
	
Уполномоченное лицо заявителя Ф.И.О.
(отчество – при наличии), должность (при наличии)		Подпись и печать (при наличии)		Дата	
					
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:	
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия
или подлинник)	
1.				
2.				
3.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать на бумажном носителе	
направить:
	на бумажном носителе по адресу:		
			
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:
	в форме электронного образа документа		в форме электронного документа	
через Единый портал предоставления государственных услуг:
	в форме электронного образа документа		в форме электронного документа	
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
			«		»		20		г.	
наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. (отчество – при наличии) заявителя –
для индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя)								
М.П.
(при наличии)