Приложение № 4
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по государственной регистрации маломерных судов, используемых в некоммерческих целях, утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 № 566
Форма
В  
(полное наименование ГИМС МЧС России)

от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)
Заявление
Прошу (отметить нужное):
		зарегистрировать в реестре маломерных судов ограничение (обременение),	
			
		снять в реестре маломерных судов ограничение (обременение)	

прав на судно с идентификационным номером		, принадлежащее	

(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)
	.

№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов  	.

Документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации:

(наименование и реквизиты)
Сведения о заявителе:
Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  	;

дата рождения		; адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	

	;

почтовый адрес  
(заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом)
	;

ИНН (при наличии)		; СНИЛС		;	
номер телефона  	;

адрес электронной почты (при наличии)  	.

Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица  	;

организационно-правовая форма  	;

в лице  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей) на основании  	;

адрес в пределах места нахождения  
(в соответствии с учредительными документами)
	;

почтовый адрес  
(заполняется при несовпадении с адресом в пределах места нахождения)
	;

ИНН		; КПП		; ОГРН		;	
номер телефона  	;

адрес электронной почты (при наличии)  	.

Для иностранных юридических лиц:
полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица
	;

организационно-правовая форма  	;

в лице  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей) на основании  	;

ИНН		; КПП		; НЗА 		;	

код страны регистрации		;	регистрационный номер в стране регистрации		;	

дата регистрации		;	наименование регистрирующего органа		;	
номер телефона  	;

адрес электронной почты (при наличии)  	.

Для уполномоченного представителя физического лица:
данные документа, удостоверяющего личность  	;

	.

(наименование, реквизиты)
Сведения о доверительном управляющем :
фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица

	;

адрес  	;

основание  	.
(наименование, реквизиты)
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии),  	;
(реквизиты)
документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации

	;
(наименование, реквизиты)
документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на судно (предоставляется в случае обращения собственника маломерного судна)  

	.

(наименование, реквизиты)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу
направлять на (отметить нужное):
	номер телефона;	
		
	адрес электронной почты.	
Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить нужное):
		выдать на бумажном носителе;	
			
		направить в форме электронного документа.	
Способ получения результата предоставления государственной услуги (выбирается в случае получения результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе):
	в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления 
	
в Многофункциональный центр);
	в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.	

Подпись заявителя				
дата	«		»		20			(инициалы, фамилия)