Приложение № 1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по государственной регистрации маломерных судов, используемых в некоммерческих целях, утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 № 566
Форма
Для физических лиц
В  
(полное наименование ГИМС МЧС России)

от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
Прошу зарегистрировать в реестре маломерных судов (отметить нужное):
		маломерное судно и право собственности на маломерное судно;	
			
		право собственности на маломерное судно, ранее зарегистрированное в реестре
	
маломерных судов.
№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна
в реестре маломерных судов (поле обязательно для заполнения при государственной регистрации права собственности на маломерное судно, ранее зарегистрированное в реестре маломерных судов).  

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  	;

дата рождения		; адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	

	;

почтовый адрес  
(заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом)
	;

документ, удостоверяющий личность:
серия		№		, дата выдачи		,	

выдан		, код подразделения		;	

ИНН (при наличии)		; СНИЛС		;	размер доли		;	
номер телефона  	;

адрес электронной почты (при наличии)  	.

Документ (документы), подтверждающие в соответствии с законодательством
Российской Федерации наличие, возникновение, прекращение, переход прав на маломерное судно:  
(наименование и реквизиты)

Сведения о судне:
тип		; марка		; модель		;	
страна-производитель и год постройки  	;

идентификационный номер строителя  	;

двигатели:
1. тип		марка		модель		№		, мощность		л.с. (		кВт);	
2. тип		марка		модель		№		, мощность		л.с. (		кВт);	
3. тип		марка		модель		№		, мощность		л.с. (		кВт);	
4. тип		марка		модель		№		, мощность		л.с. (		кВт);	

мощность двигателей (суммарная)		л.с. (		кВт).	
Для уполномоченного представителя физического лица:
данные документа, удостоверяющего личность  	;

	.
(наименование, реквизиты)
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии),  	;
(реквизиты)
документ, который в соответствии с законодательством Российской
Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав
на судно,  	;
(наименование, реквизиты)
сертификат соответствия или свидетельство о классификации  

	;

(наименование, реквизиты)
акт освидетельствования маломерного судна  	;

эксплуатационная документация  	;

судовой билет, выданный ранее:
серия		№		, дата выдачи	«		»				г.;	

документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на двигатель маломерного судна  

	;

(наименование, реквизиты)
иной документ (при наличии)  
(наименование, реквизиты)
	.

Прошу:
		присвоить судну название «		».	
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу
направлять на (отметить нужное):
	номер телефона;	
		
	адрес электронной почты.	
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):
	в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления 
	
в Многофункциональный центр);
	в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.	
Собственник судна подтверждает, что судно:
исключено из реестра судов иностранного государства;
будет использоваться исключительно в некоммерческих целях.
Собственник судна предупрежден, что в соответствии со статьей 19 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации о любом изменении сведений, внесенных в реестр маломерных судов, он обязан сообщить в орган, осуществивший государственную регистрацию судна, в течение двух недель со дня, когда ему стало известно о таком изменении.
Подпись заявителя				
дата	«		»		20			(инициалы, фамилия)