Приложение 4
Код категории страхователя			(образец)	

Рег. №				-				-							

В						-				
	(наименование территориального органа ПФР и его код)									
ЗАЯВЛЕНИЕ *
О РЕГИСТРАЦИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ПФР СТРАХОВАТЕЛЯ, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ РОДОВОЙ, СЕМЕЙНОЙ ОБЩИНОЙ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА, УПЛАЧИВАЮЩЕГО СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ВИДЕ ФИКСИРОВАННОГО ПЛАТЕЖА
I. Сведения о заявителе
Полное наименование  

Сокращенное наименование  

ИНН											КПП										ИМНС					
Адрес места нахождения  

Представитель РСО				
	(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	
Свидетельство о государственной регистрации от “		”				серия		№		
	(число, месяц (прописью), год)					
	выдано		
		(наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации)	
Количество застрахованных лиц, являющихся членами общины		человек	
Копии учредительных и других документов на		листах прилагаются.	
II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с **:
1.		Созданием (регистрацией)	
			
2.		Реорганизацией (перерегистрацией)	
			
3.		Изменением места нахождения	
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа **:
		Свидетельство о государственной регистрации		
				
		документ, подтверждающий создание в соответствии с законодательством Российской Федерации
	
		родовой, семейной общины малочисленных народов Севера		
2.	Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ  

регистрационный номер		дата регистрации		
			(число, месяц, год)	
дата окончания срока действия документа		
	(число, месяц, год или "бессрочно")	
дата выдачи документа		
	(число, месяц, год)	

*	При заполнении заявления исправления не допускаются.
** Нужный пункт отметить знаком “V”.
IV. Сведения о деятельности заявителя
	Наименование вида деятельности
(из правоустанавливающего	Адрес места осуществления деятельности
 документа)	

			

М.П.	Председатель РСО				
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от “		”				 г. №		
выдано  
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)

VI. Сведения о регистрации в качестве страхователя:
Дата выдачи извещения страхователю “		”				г.	

Дата регистрации “		”				г.	
Подпись уполномоченного лица территориального
органа ПФР		
М.П.
Данные доверенного лица общины, производящего регистрацию в ПФР:
Ф.И.О. доверенного лица  

Адрес доверенного лица  

Паспортные данные доверенного лица  

ИНН доверенного лица  

Достоверность работодателя на регистрацию в ПФР, оформленная в соответствии с требованиями гражданского законодательства, прилагается.
“		”				г.			
								(подпись доверенного лица)