Приложение 1
(образец)
Код категории страхователя			

Рег. №				-				-							

В						-				
	(наименование территориального органа ПФР и его код)									
ЗАЯВЛЕНИЕ *
О РЕГИСТРАЦИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ПФР СТРАХОВАТЕЛЯ,
УПЛАЧИВАЮЩЕГО СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ В ВИДЕ ФИКСИРОВАННОГО ПЛАТЕЖА
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования				-				-				-			
Прошу зарегистрировать  
(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения)

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)
ИНН													ИМНС					
Гражданство  
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации:				
	(почтовый индекс)		(республика (край, область, округ))	

(район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))
	дом		корпус		квартира		
Адрес прежнего места жительства  

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранца)  

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)  	
(число, месяц, год)
номер телефона:		и		
	(домашний)		(служебный)	
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с **:
1.		осуществлением деятельности как:	
•	индивидуальный предприниматель				
		
•	адвокат				
		
•	частный детектив				
		
•	частный нотариус				
		
•	глава крестьянского (фермерского) хозяйства				
		
•	член крестьянского (фермерского) хозяйства				
			
2.		изменением места жительства.	

*	При заполнении заявления исправления не допускаются.
** Нужный пункт отметить знаком “V”.
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа *:
		Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя, осуществляющего свою деятельность
	
		без образования юридического лица		
				
		документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществленной после
	
		введения в действие Гражданского кодекса (1 часть)		
			
		лицензия на осуществление определенной деятельности		
			
		иной		
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ  

регистрационный номер		дата регистрации		
			(число, месяц, год)	
дата окончания срока действия документа		
	(число, месяц, год или "бессрочно")	
дата выдачи документа		
	(число, месяц, год)	
IV. Сведения о деятельности заявителя
№
п/п	Наименование вида деятельности
(из правоустанавливающего	Адрес места осуществления деятельности
 документа)	

			

Подпись заявителя			Дата		
				(число, месяц, год)	
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от “		”				г. №		
выдано  
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)

Дата выдачи Извещения						
	(число, месяц, год)		(Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)	

Дата регистрации в ПФР				
	(число, месяц, год)		(подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР)	

* Нужный пункт отметить знаком “V”.