Приложение 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 № 464
ФОРМА
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Исходящий номер		от «		»		20		г.	
Заявитель:  

полное и сокращенное (при наличии) наименования – для юридических лиц; 
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей
Прошу предоставить сведения о лицензии от	«		»		г. №		

(указывается наименование лицензии)
выданной

(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
Способ получения сведений из реестра лицензий (выбрать один вариант):
	На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе
Росприроднадзора)	
	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя	
	В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя	
	В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной
в заявлении Заявителя	
	Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О.
заявителя – для физических лиц,
в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя, печать 3 (при наличии)		расшифровка подписи