Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 № 464
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Исходящий номер		от «		»		20		г.	
Сведения о лицензиате:

для юридических лиц – полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе
фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, 
адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица;
для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, 
номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя
ОГРН (ОГРНИП):

(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица; для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата
на учет в налоговом органе)
Прошу прекратить действие лицензии от	«		»		20		г. №		

(указывается наименование лицензии)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):
	На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе
Росприроднадзора)	
	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя	
	В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя	
	В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной
в заявлении Заявителя	
	Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О.
заявителя – для физических лиц,
в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя, печать 3 (при наличии)		расшифровка подписи