Приложение 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 № 464
ФОРМА
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению
отходов I – IV классов опасности
Исходящий номер		от «		»		20		г.	
Сведения о лицензиате или его правопреемнике 1:

(для юридических лиц – полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе
фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, 
адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица;
для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, 
номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП):

(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица; для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата
на учет в налоговом органе)
Прошу переоформить лицензию от	«		»				г. №		

(указывается наименование лицензии)
выданную

(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в связи с реорганизацией юридического лица, указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике;
в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также
места жительства, фамилии, имени и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении
о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата – юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата – индивидуального предпринимателя);
в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указывается новый адрес места осуществления и перечень работ, планируемых к выполнению по новому адресу.

(указываются причины переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена (заполняется при переоформлении лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее осуществления):

(указываются в соответствии с требованиями части 8 статьи 18 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Перечень видов отходов I – IV классов опасности и (или) группы, подгруппы
отходов I – IV классов опасности с указанием классов опасности видов отходов
в соответствующих группах, подгруппах отходов; соответствующие видам отходов
и (или) группам, подгруппам отходов виды деятельности
Согласно федеральному
классификационному каталогу отходов 2	Перечень работ, составляющих
деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов
I – IV классов опасности 3, которые соответствуют наименованиям
конкретных видов отходов
I – IV классов опасности	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)	
Наименование отхода
и (или) группы, подгруппы
отходов	Код отхода и (или)
группы, подгруппы
отходов	Класс(ы) опасности отхода и (или) видов отходов
в соответствующих группах, подгруппах отходов			
1	2	3	4	5	

Реквизиты документов, предусмотренных пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2020 № 2290, а также реквизиты документов о прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования, необходимого для работы с отходами I – IV классов опасности, выданных лицензиату – индивидуальному предпринимателю и работникам, заключившим с лицензиатом трудовые договоры на осуществление деятельности в области обращения с отходами:

Приложение: 1. Опись документов на		листах в		экземплярах.	

2. Документы на		листах в 1 экземпляре.	
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):
	На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе
Росприроднадзора):	
		с приложением выписки из реестра лицензий	
		без приложения выписки из реестра лицензий	
	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения лицензиата:	
		с приложением выписки из реестра лицензий	
		без приложения выписки из реестра лицензий	
	В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении о переоформлении лицензии:	
		с приложением выписки из реестра лицензий	
		без приложения выписки из реестра лицензий	
	В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной
в заявлении о переоформлении лицензии:	
		с приложением выписки из реестра лицензий	
		без приложения выписки из реестра лицензий	
	Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций):	
		с приложением выписки из реестра лицензий	
		без приложения выписки из реестра лицензий	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя,
печать (при наличии)		расшифровка подписи