Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по освидетельствованию маломерных судов, используемых в некоммерческих целях, утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 № 567
Форма
В  
(полное наименование ГИМС МЧС России)

от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)
Заявление
Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна.
№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов (при наличии)  	.

Тип		; модель		; название		;	
судоверфь, место и год постройки  	;

идентификационный номер строителя  (при наличии)  	;

материал корпуса  	;

двигатели:
1. тип, модель		№		, мощность (кВт)		;	
2. тип, модель		№		, мощность (кВт)		;	
3. тип, модель		№		, мощность (кВт)		;	
4. тип, модель		№		, мощность (кВт)		.	
Сведения о заявителе:
Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  	;

дата рождения		; адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	

	;

почтовый адрес  	;

документ, удостоверяющий личность:
серия		№		, дата выдачи		,	

выдан		, код подразделения		;	

ИНН (при наличии)		; СНИЛС (при наличии)		;	
номер телефона  	;

адрес электронной почты (при наличии)  	.

Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица  	;

в лице  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)
действующего на основании  	;

адрес в пределах места нахождения  
(в соответствии с учредительными документами)
	;

почтовый адрес (при наличии)  
(при несовпадении с адресом места нахождения)
	;

ИНН		; КПП		; ОГРН		;	
номер телефона  	;

адрес электронной почты (при наличии)  	.

Для иностранных юридических лиц:
полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица
	;

в лице  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)
действующего на основании  	;

ИНН		; КПП		; НЗА 		;	

код страны регистрации		;	регистрационный номер в стране регистрации		;	

дата регистрации		;	наименование регистрирующего органа		;	
номер телефона  	;

адрес электронной почты (при наличии)  	.

К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии),  	;
(реквизиты)
судовой билет (при наличии): серия		№		, дата выдачи	

«		»				г.;	
документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает право собственности на маломерное судно,  

	;

(наименование, реквизиты)
техническая документация на маломерное судно  
(наименование, реквизиты)
	;

технический паспорт двигателя или подвесного лодочного мотора  

	;

(наименование, реквизиты)
свидетельство о классификации или сертификат соответствия  

	;

(наименование, реквизиты)
конструкторская и (или) построечная документация (для судов индивидуальной
постройки)  

	;

(наименование, реквизиты)
конструкторская документация по изменениям, внесенным в конструкцию корпуса или двигателя маломерного судна,  	;

ранее выданные акты или заключения по результатам проведения освидетельствования маломерного судна (при наличии)  

	.

(наименование, реквизиты)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на:
	номер телефона;	
		
	адрес электронной почты.	
Результат предоставления государственной услуги прошу:
		выдать на бумажном носителе;	
			
		направить в форме электронного документа.	
Способ получения результата предоставления государственной услуги (в случае получения результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе):
	в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления в Многофункциональный центр);	

	в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.	

Подпись заявителя				
дата	«		»		20			(инициалы, фамилия)