Приложение № 1
к Правилам создания Федеральной государственной информационной системы прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна, ее развития и эксплуатации, включая правила регистрации и представления сведений и информации в Федеральную государственную информационную систему прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна, сроки, формы и форматы представления сведений и информации, требования к обеспечению доступа к информации, содержащейся в такой системе, а также формы и порядок направления запросов о представлении информации, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть «Интернет» и единый портал государственных и муниципальных услуг
(форма)
ЗАПРОС
о представлении сведений и информации,
содержащихся в Федеральной государственной информационной
системе прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна
«		»		20		г.		
	(дата направления запроса)		(наименование оператора Федеральной государственной информационной системы прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна)	
ЗАПРОС
о представлении сведений и информации, содержащихся
в Федеральной государственной информационной системе
прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна
Заявитель:  
(полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму,
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)
Почтовый адрес:  

Индивидуальный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя, юридического лица)  

Способ направления ответа заявителю:  

Прошу представить информацию, содержащуюся в Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна:

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе оператором Федеральной государственной информационной системы прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна, в целях предоставления государственной услуги	

Настоящим документом подтверждаю:
сведения, включенные в запрос, относящиеся к моей личности и представляемому мной лицу, а также внесенные мной ниже, достоверны;
документы (копии документов), приложенные к настоящему запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления настоящего запроса указанные документы действительны и содержат достоверные сведения	

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)