Приложение № 4
к Порядку уничтожения в Арктической зоне
Российской Федерации или вывоза из Арктической зоны Российской Федерации в целях уничтожения товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под данную таможенную процедуру, и (или) упаковки
и упаковочных материалов
Рекомендуемый образец
В  
(наименование таможенного органа с указанием кода
таможенного органа)
от  

(наименование/адрес резидента Арктической зоны)
Акт
об уничтожении товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны в Арктической зоне, которые полностью или частично утратили свое первоначальное предназначение, свои потребительские свойства и стали непригодны в том качестве, для которого они предназначены, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны в Арктической зоне, которые утратили свое первоначальное предназначение и свои потребительские свойства, являющихся упаковкой (материалами и компонентами, используемыми при любых упаковочных операциях для упаковки, хранения и защиты готовых изделий или материалами во время транспортировки) и упаковочными материалами (любыми материалами, применяемыми для упаковывания продукции и промежуточной продукции, за исключением внешней упаковки, используемой для транспортирования), ввезенными вместе с товарами в Арктическую зону и полностью или частично утратившими
№		/		/		АУ	
1. Заявление на уничтожение товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и пришедших
в негодность, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны
и пришедших в негодность, и (или) упаковки в Арктической зоне Российской Федерации или за пределами Арктической зоны Российской Федерации №  	.
(регистрационный номер заявления)
2. Настоящий акт составлен на		листе(ах).	
3. Уничтожение осуществлено   
(лицо, осуществившее операции по уничтожению)
4. Место уничтожения   

5. Сведения об уничтоженных товарах:
Таблица 1. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, которые утратили свои потребительские свойства и стали непригодны в том качестве, для которого они предназначены (отходы, образовавшиеся из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны)
№ п/п 	Наименование вида отходов 	Товар, помещенный под таможенную процедуру свободной таможенной зоны 	Количество, единица измерения 	Способ уничтожения отходов 	Документ об уничтожении 	Образование вторичных ресурсов 	
		наименование
товара	регистрационный номер декларации на товары	номер товара	количество, единица измерения					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Таблица 2. Товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, которые утратили свои потребительские свойства и стали непригодными в том качестве, для которого они предназначены (отходы, образовавшиеся из товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны)
№ п/п 	Наименование вида отходов 	Наименование товара 	Товар, помещенный под таможенную процедуру свободной таможенной зоны 	Количество, единица измерения 	Способ уничтожения отходов 	Документ об уничтожении 	Образование вторичных ресурсов 	
			наименование
товара	регистрационный номер декларации на товары	номер
товара	количество, единица измерения					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Таблица 3. Упаковка и упаковочные материалы (отходы, образовавшиеся из упаковки и упаковочных материалов)
№ п/п 	Наименование вида отходов 	Наименование упаковки и упаковочных материалов 	Количество 	Способ уничтожения отходов 	Документ об уничтожении 	Образование вторичных ресурсов 	
1	2	3	4	5	6	7	

6. Приложение к акту :  
(количество листов, опись)
			
(должность, Ф.И.О. (отчество – при наличии) представителя резидента Арктической зоны, составившего акт)		(подпись)	
7. При уничтожении присутствовали :
1) от уполномоченного таможенного органа:
			
(должность, Ф.И.О. (отчество – при наличии) должностного(ых) лица(ц) уполномоченного таможенного органа, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись)	
2) от резидента Арктической зоны
			
(должность, Ф.И.О. (отчество – при наличии) представителя(ей) резидента Арктической зоны, присутствовавшего(их) при уничтожении)		(подпись)	
Отметки таможенного органа