3.4. Хирургическое лечение

- Пациентам с ПВГ рекомендуется оперативное лечение с использованием имплантатов, в редких случаях - аутопластика [28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. При оперативном лечении послеоперационной грыжи с использованием имплантатов (эндопротезов) возможны несколько способов их установки: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот ("реконструктивная пластика"), либо без сопоставления краев грыжевых ворот ("корригирующая пластика"), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения "в виде моста" ("bridging") [28].

Методика "Onlay" состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта;

При методике "Sublay" эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.

Методика "IPOM" подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.

Методика "Inlay" подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.

- У пациентов с ПВГ с редукцией объема брюшной полости рекомендуется использование хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки с целью профилактики развития синдрома абдоминальной гипертензии [24, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

- Пациентов с ПВГ, нуждающихся в применении хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки, рекомендуется оперировать в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении данной патологии [24, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

- При выполнении пластики грыжевых ворот эндопротезом рекомендуется подобрать его размер таким образом, чтобы он перекрывал грыжевые ворота как минимум на 5 см с целью уменьшения количества рецидивов. При больших грыжах рекомендуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах [48, 49, 50, 51, 55, 56, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождается более низкой частотой рецидивов.

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции импланта должна быть выполнена диссекция от брюшной стенки, в зависимости от локализации грыжевого дефекта, серповидной, круглой связки печени или жировой клетчатки по ходу срединной пупочной складки [48, 49, 50, 51, 55, 56].

- При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыжах любого размера рекомендуется использование эндопротеза с целью минимизации риска рецидива грыжи [51, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. Аутопластика грыжевых ворот (пластика собственными тканями) сопровождается высокой частотой рецидивов грыжи по сравнению с пластикой с использованием эндопротезов. Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

ИМТ выше 30 кг/м2 или размер грыжевых ворот больше 8 - 10 см значительно увеличивают риск рецидива.

- При выборе метода пластики брюшной стенки рекомендуется учитывать факторы риска у пациента и размер грыжевых ворот [55, 56, 57, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление. Факторами риска рецидива грыжи являются также мужской пол, пожилой возраст, сахарный диабет, анемия, гипопротеинемия, курение, аневризматическая болезнь, диастаз прямых мышц живота, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, использование вазопрессорных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит [2, 4, 5, 6, 7].

Лапароскопическая (эндоскопическая) пластика послеоперационной вентральной грыжи (ЛППВГ) - операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопической технологии, при которой применяются жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или в искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики грыжи [15, 58, 59, 60, 61, 62].

- При выборе ЛППВГ врачу-хирургу рекомендуется учитывать предполагаемую сложность операции, возможности технического оснащения медицинской организации, собственный опыт и подготовленность к выполнению этой операции [60, 61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. Перед операцией, врач-хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (> 8 - 10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность ЛППВГ.

- Пациентам с ПВГ не рекомендуется выполнение операции с использованием видеоэндоскопических технологий при общих противопоказаниях к пневмоперитонеуму, выраженных сокращениях объема брюшной полости (грыжевой мешок вмещает больше 20% содержимого брюшной полости), больших грыжах (поперечный размер грыжевых ворот > 10 см), при расположении кожного трансплантата на кишечнике вследствие лечения методом открытого живота, после тяжелых повреждений живота и множественных обширных абдоминальных операций [60, 61, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии. Нет данных относительно влияния ЛППВГ на течение беременности. В остальных случаях ЛППВГ является безопасной и эффективной операцией с низким риском раневой хирургической инфекции и коротким периодом пребывания в стационаре.

- При ПВГ пациентам с сахарным диабетом рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий с целью минимизации риска хирургической инфекции [64].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

- У пациентов с ИМТ 35 кг/м2 и выше, рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий в качестве предпочтительного метода лечения грыжи [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. ЛППВГ выполнима у пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2), морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м2) и с суперожирением (ИМТ > 50 кг/м2). Частота осложнений лапароскопических операций у пациентов с ИМТ > 40 кг/м2 выше, чем у пациентов с ИМТ < 40 кг/м2. Частота рецидивов возрастает при ИМТ > 30 кг/м2.

При этом частота осложнений, особенно раневых, меньше у пациентов с ожирением после лапароскопической операции, чем после открытой герниопластики.

- Пациентам с ожирением рекомендуется снижение веса перед операцией герниопластикой [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 3.

- Оперативное лечение ПВГ не рекомендуется у пациентов с заболеваниями печени с негативными прогностическими факторами: возраст старше 65 лет; > 15 баллов по шкале Модели в конечной стадии заболевания (MELD); уровень альбумина < 30 г/л [66, 81].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. Компенсированный цирроз печени класса Child A-B не является противопоказанием к плановой ЛППВГ. Операция также эффективна и безопасна после пересадки паренхиматозных органов [66].

- Рецидивные грыжи после открытых пластик рекомендуется оперировать с использованием видеоэндоскопических технологий с целью минимизации риска повторного рецидива и развития хирургической инфекции, а также более высокой возможности выявления скрытых грыжевых дефектов [59, 60, 61, 82].

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. ЛППВГ имеет преимущества в виде установки протеза со стороны неизмененных тканей, меньшего риска провокации хирургической инфекции и возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.