Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утвержденному приказом МИДа России
от 5 июля 2021 г. № 12644
Форма
В  
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства МИДа России, находящегося в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации)
от гражданина Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата и место рождения, республика, край, область, населенный пункт)

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащий электронный носитель информации либо документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
серия		номер		выдан		

(указать, кем выдан и когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
настоящим подтверждаю личность  

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) лица, данные которого подтверждаются)
а также  
(указать о подтверждении наличия у данного лица гражданства Российской Федерации)
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ВРЕМЕННОГО ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ДАЮЩЕГО ЕМУ ПРАВО
НА ВЪЕЗД (ВОЗВРАЩЕНИЕ) В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ СОГЛАСЕН
Дата		Подпись		

Должность лица,
принявшего заявление				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)