Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утвержденному приказом МИДа России
от 5 июля 2021 г. № 12644
Форма
Заявление
о выдаче временного документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства МИДа России, находящегося в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, которому оформляется свидетельство:	Место
для
фотографии	

		
2. Число, месяц и год рождения:  

3. Пол:  

4. Место рождения:  
(государство/республика, край, область, населенный пункт)
5. Гражданство:		
6. Адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) в Российской Федерации		
	(индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)	

7. Адрес фактического проживания
в Российской Федерации:		
	(республика, край, область, населенный пункт)	

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
8. Последнее место работы в Российской Федерации:  

(должность (при наличии) и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации либо адрес регистрации
по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя)
9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность за пределами территории Российской Федерации, который был утрачен (при их наличии), либо срок действия которого истек, либо который стал непригодным для использования или у его владельца установлено наличие оснований для временного ограничения его права на выезд из Российской Федерации:
серия		номер		выдан «		»		202		года	

(указать, кем выдан)
10. Дата, место и обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии):  

11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем), внесенных в утраченный основной документ, удостоверяющий личность за пределами территории Российской Федерации либо в документ, срок действия которого истек либо который стал непригодным для использования:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, число, месяц, год и место рождения)
12. Сведения о документах, имеющихся у лица, которому будет оформляться свидетельство:

(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

(оборотная сторона)
13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых в Российской Федерации:

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, адрес и телефон)
14. Дата выезда из Российской Федерации:	«		»		202		года	
15. Цель поездки:  

16. Адрес места жительства в стране пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии):

(адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания:	«		»		202		года	
18. Предполагаемое место, дата пересечения границы Российской Федерации и маршрут следования:

Сведения о законном представителе, представителе:
19. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

20. Число, месяц и год рождения:		21. Пол:		
22. Место рождения:  
(республика, край, область, населенный пункт)
23. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)		
	(индекс, республика, край, область, населенный пункт)	

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
24. Гражданство:  

25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного представителя, представителя:
серия		номер		выдан «		»		202		года	

(указать, кем выдан)
26. Сведения о документе, подтверждающем полномочие законного представителя, представителя:
наименование документа		номер		выдан «		»		202		года	

(указать, кем выдан)
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,
УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА
В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН
Подпись заявителя		Дата «		»		202		года	

Дата приема документов:	«		»		202		года	М.П.	
Регистрационный номер:  

Должностное лицо, принявшее заявление:			
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)	

Должностное лицо, принявшее решение о выдаче свидетельства:				
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись и дата)	

Выдано свидетельство серии		номер		

Дата выдачи	«		»		202		года	

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до:	«		»		202		года	

Должностное лицо, выдавшее свидетельство/уведомление об отказе в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть)		
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)	

Лицо, получившее свидетельство/уведомление об отказе 
в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть)				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись и дата)