Приложение № 2
к Порядку подачи, отзыва, приема и учета заявлений о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 31.08.2021 № 651
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Регистрационный номер и дата  
(заполняется должностным лицом подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России при регистрации заявления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
место рождения  	,

гражданство (при наличии)  	,

адрес места жительства/пребывания  

(ненужное зачеркнуть)
	,

документ, удостоверяющий личность  	,

серия		номер		, дата выдачи	«		»				г.,	
выдан  

	,

адрес электронной почты (при наличии)  	,

контактный телефон (при наличии)  	,

отзываю заявление о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации  

	, пол		,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)				
место рождения  	,

адрес места жительства/пребывания  	,

(ненужное зачеркнуть)
до достижения возраста 18 лет/на период с	«		»		20		г.	
(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный срок, указать период)
по	«		»		20		г.	
во все государства/в следующие государства/в государство:  

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда в определенное(ые) государство(а),
	,
указать его (их) наименование(ия)
поданное мной	«		»				г. в		
								(указывается наименование подразделения	

по вопросам миграции территориально органа МВД России на территориальном (районном) уровне,

дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации либо

органа пограничного контроля (в случае если отзываемое заявление было подано до 12 июня 2019 года в орган пограничного контроля)
Документ, подтверждающий факт регистрации рождения несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, в который внесены сведения о родителе, подающем заявление об отзыве заявления о несогласии на выезд/документ, подтверждающий полномочия усыновителя, опекуна или попечителя, подающего заявление об отзыве заявления о несогласии на выезд, в отношении несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (ненужное зачеркнуть):
серия		номер		, дата выдачи	«		»				г.,	
выдан  

	.

Сведения о другом законном представителе (родителе, усыновителе, опекуне,
попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации
мне неизвестны/известны:  

(ненужное зачеркнуть, в случае если известны, указать фамилию,
	,
имя, отчество (при наличии), дату рождения)
место рождения  	,
(в случае если известно)
гражданство  	,
(в случае если известно)
адрес места жительства/пребывания  

(ненужное зачеркнуть, в случае если известно, указать адрес)
	.

Полноту и достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, в отношении которого подано настоящее заявление.
			
(подпись)		(фамилия и инициалы заявителя)	

«		»		20		г.	

(должность, инициалы, фамилия должностного лица,
принявшего заявление)		(подпись)	

«		»		20		г.