Приложение № 1
к Порядку подачи, отзыва, приема и учета заявлений о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 31.08.2021 № 651
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Регистрационный номер и дата  
(заполняется должностным лицом подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России при регистрации заявления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии на выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
место рождения  	,

гражданство (при наличии)  	,

адрес места жительства/пребывания  

(ненужное зачеркнуть)
	,

документ, удостоверяющий личность  	,

серия		номер		, дата выдачи	«		»				г.,	
выдан  

	,

адрес электронной почты (при наличии)  	,

контактный телефон (при наличии)  	,

заявляю о своем несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:  

	, пол		,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)				
место рождения  	,

адрес места жительства/пребывания  	,

(ненужное зачеркнуть)
до достижения возраста 18 лет/на период с	«		»		20		г.	
(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный срок, указать период)
по	«		»		20		г.	
во все государства/в следующие государства/в государство:  

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда в определенное(ые) государство(а),

указать его (их) наименование(ия)
Документ, подтверждающий факт регистрации рождения несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, в который внесены сведения о родителе, подающем заявление о несогласии на выезд/документ, подтверждающий полномочия усыновителя, опекуна или попечителя, подающего заявление о несогласии на выезд, в отношении несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (ненужное зачеркнуть):
серия		номер		, дата выдачи	«		»				г.,	
выдан  

	.

Сведения о другом законном представителе (родителе, усыновителе, опекуне,
попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации
мне неизвестны/известны:  

(ненужное зачеркнуть, в случае если известны, указать фамилию,
	,
имя, отчество (при наличии), дату рождения)
место рождения  	,
(в случае если известно)
гражданство  	,
(в случае если известно)
адрес места жительства/пребывания  

(ненужное зачеркнуть, в случае если известно, указать адрес)
	.

Полноту и достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, в отношении которого подано настоящее заявление.
Я ознакомлен с положениями статьи 21 Федерального закона от 15 августа 1996 г.
№ 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» о том, что заявление о несогласии может быть мною отозвано во внесудебном порядке путем подачи заявления о его отзыве в подразделение по вопросам миграции на региональном или районном уровне либо дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, а в случае наличия спора между мной и другим законным представителем в связи с несогласием на выезд ребенка из Российской Федерации вопрос о возможности выезда из Российской Федерации разрешается в судебном порядке.
			
(подпись)		(фамилия и инициалы заявителя)	

«		»		20		г.	

(должность, инициалы, фамилия должностного лица,
принявшего заявление)		(подпись)	

«		»		20		г.