Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды государственной услуги по лицензированию деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства), утвержденному приказом Росгидромета
от 16.08.2021 № 267
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется Росгидрометом)			
Форма
В Федеральную службу по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (далее – лицензиат)		
2.	Сокращенное наименование  лицензиата (в случае, если имеется)		
3.	Адрес места нахождения/места жительства лицензиата (с указанием почтового индекса)		
4.	ОГРН/ОГРНИП (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в ЕГРЮЛ (Единый государственный реестр юридических лиц)/ЕГРИП (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		
5.	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)		
6.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата (последнее – при наличии)		
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра

лицензий в отношении лицензии № 		от		на деятельность в области	
гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства).
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме электронного документа по адресу электронной почты  	.

указывается один из способов получения сведений о конкретной лицензии
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

	.
указывается один из способов получения сведений о конкретной лицензии
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично.
Заявитель				
	(наименование юридического лица – соискателя лицензии, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица – индивидуального предпринимателя или их представителя)		(подпись)	

М.П.		
(при наличии)	(дата)