Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды государственной услуги по лицензированию деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства), утвержденному приказом Росгидромета
от 16.08.2021 № 267
Форма
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется Росгидрометом)			
В Федеральную службу по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды
Заявление
о предоставлении лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (далее – соискатель лицензии)		
2.	Сокращенное наименование соискателя лицензии (в случае, если имеется)		
3.	Адрес места нахождения/места жительства соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
4.	Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности		
5.	ОГРН/ОГРНИП (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в ЕГРЮЛ (Единый государственный реестр юридических лиц)/ЕГРИП (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		
6.	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика), данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом)		
7.	Виды выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 2 Положения о лицензировании деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.11.2020 № 1845		
8.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты соискателя лицензии (последнее – при наличии)				
			(контактный телефон)		
					
			(адрес электронной почты (при наличии)		

Приложение: копии документов на		листах в 1 экз.	

Заявитель				
	(наименование юридического лица – соискателя лицензии, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица – индивидуального предпринимателя или их представителя)		(подпись)	

М.П.		
(при наличии)	(дата)