Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой 
по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды государственной услуги по лицензированию работ по активному воздействию на гидрометеорологические 
и геофизические процессы и явления, утвержденному приказом Росгидромета
от 13.09.2021 № 307
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется Росгидрометом)			
Форма
В Федеральную службу по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Сведения о юридическом лице (далее – лицензиат)	
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата		
2.	Сокращенное наименование  лицензиата (в случае, если имеется)		
3.	Адрес места нахождения лицензиата (с указанием почтового индекса)		
4.	ОГРН (основной государственный регистрационный номер лицензиата)		
5.	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)		
6.	Контактный телефон и адрес электронной почты Заявителя (при наличии)		
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра

лицензий в отношении лицензии №		от		на работы по активному	
воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы и явления.
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме электронного документа по адресу электронной почты  	.

указывается один из способов получения сведений о конкретной лицензии
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

	.
указывается один из способов получения сведений о конкретной лицензии
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично.
Заявитель				
	(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица)		(подпись)	

М.П.		
(при наличии)	(дата)